אבני מרה ברפואה הסינית והמערבית

מאת: Subhuti Dharmananda, Ph.D., Director of the Institute for Traditional Medicine

תרגום ועריכה: יריב ירקוני

אבנים בכיס המרה (Cholelithiasis) היא מחלה נפוצה ומהווה את אחת הסיבות השכיחות ביותר לניתוחי בטן ולכריתת כיס המרה (cholecystectomy) בארה"ב. הניתוח מבוצע על מנת למנוע מספר סיבוכים:

כאב בטן אקוטי אשר יכול להופיע בשל תזוזת אחת האבנים אל דרכי המרה.
חסימת דרכי מרה שעלולה לגרום לנזק לכבד או ללבלב.
דלקת בכיס המרה (Cholecystitis) אשר סימניה יהיו: חום גבוה, כאב והפרעות עיכול שונות.

ניתוח כריתת כיס המרה נחשב לניתוח פשוט ומבוצע כיום בלפרוסקופיה. בצורת ניתוח זו מבוצעים 3 חתכים קטנים בבטן על מנת לאפשר גישה אל כיס המרה עם מצלמה זעירה וכלי הניתוח. תוצאות הניתוח, כאשר הוא מבוצע בצורה שכזו, הן טובות ביותר, הנזק לשאר הרקמות באיזור כיס המרה הוא מינימאלי ורוב המטופלים משוחררים לביתם כ-24 שעות לאחר הניתוח. כמעט 98% מכריתות כיס המרה יכולות להתבצע בדרך לפרוסקופית.

אחרי הוצאת כיס המרה, רוב המטופלים ירגישו הקלה גדולה בסמפטומים הגופניים אשר הופיעו בגלל האבנים. מטופלים רבים אף ירגישו שיפור בסמפטומים עיכוליים אחרים אשר לא יוחסו לאבנים לפני הניתוח.

תוצאה נוספת של כריתת כיס המרה היא הפחתה בכמותו של נוזל המרה שמופרש אל מערכת העיכול. נוזל המרה, עם או בלי כיס מרה, משוחרר מהמערכת הביליארית (Biliary system) של הכבד כאשר אנחנו אוכלים. נוזל המרה מופרש אל צינור העיכול בסביבות 6 פעמים בדקה. כיס המרה מסייע לעיכול תקין על ידי אצירה של כמות גדולה של נוזל מרה ושחרורו בכמות גדולה כאשר אנו אוכלים מזון, בעיקר מזון שומני. אנשים אשר עברו כריתת כיס מרה מאבדים את היכולת לאצור נוזל מרה בכמויות גדולות וצריכים להיזהר לא לאכול ארוחות גדולות מידי או שומניות מידי בשל כך.

התמודדות עם אבני מרה ללא ניתוח

אנשים רבים העדיפו בעבר להימנע מכריתת כיס המרה שלהם ובחרו לנסות ולהיפטר מאבני המרה שלהם בדרכים אחרות: הקטנת האבנים או הוצאתן דרך דרכי העיכול:

אחת הדרכים אשר עד לא מזמן היתה נפוצה היא ליטוטריפסיה (Lithotripsy) – שבירת האבנים לחתיכות קטנות על ידי גלי קול. דרך טיפול זו נגוזה מהעולם הרפואי בשל סיבוכים רבים אשר קרו מחתיכות אבנים שחסמו את דרכי המרה או פצעו אותן.
חומצה אורסודאוקסיכולית (Ursodeoxycholic acid) – סוג של מלח מרה אשר משמש כטיפול רפואי להמסת אבני המרה. טיפול זה ניתן לאבנים קטנות בלבד ודורש התמדה של צריכת המלח באופן יומיומי במשך 6-24 חודשים. תופעות לוואי של טיפול זה יכולות להיות: בחילה, נפיחות בטנית וגזים. הטיפול עדיין בתהליכי מחקר על מנת לשפר את תוצאותיו.

הבעיה הגדולה אצל חולים אשר בחרו בדרך הלא ניתוחית היא שהתהליך אשר גרם לאבנים להיווצר בגוף ממשיך להתקיים וגם אחרי ריסוק האבנים או המסתן על ידי חומרים שונים, עלולות להיווצר אבנים חדשות. עם זאת, מטופלים אשר מוכנים לעשות שינוי מהותי בהרגלי התנועה והתזונה שלהם מצליחים, במקרים רבים, להפסיק לייצר אבנים בגודל המסכן אותם.

הטיפול ברפואה סינית (כפי שנהוג בסין-הערת העורך) מציע פתרון אלטרנטיבי לניתוח ויש מטופלים (בעיקר בסין) הבוחרים בו בכדי למגר את אבני המרה שלהם. אחת הבעיות בנושא אצל מטופלים בחצי העולם המערבי היא שהם מוכנים לצרוך כמות מועטה של צמחי מרפא בצורת לקיחה נוחה ולא מוכנים להתמודד עם כאב אשר יכול להיווצר מיציאת אבני המרה שלהם דרך מערכת העיכול. על מנת להחליט אם ציפיות אלו של החולה המערבי מהטיפול הסיני הן הגיוניות עלינו להבין את הדרך בה מטפלים באבני מרה בסין, ללמוד את צמחי המרפא, מינונם, זמן הלקיחה שלהם ואת תופעות הלוואי.

בנוסף, כדאי שנבחן את הגישות השונות בדיקור סיני לאבני מרה, טיפול המלווה במקרים רבים את מתן צמחי המרפא בהליך הרפואי הסיני.

נקודת מבט סינית מסורתית על אבני המרה

האבחנה של אבנים בכיס מרה היא חדשה יחסית בסין, אבחנה זו לא היתה חלק מהרפואה הסינית המסורתית בתקופה שקדמה לכניסת הרפואה המערבית לסין. את הסימפטומים הגופניים אשר מלווים הימצאות של אבנים בכיס המרה, כגון: כאב בטני או תגובות עיכוליות לשומנים, ייחסו באבחנה הסינית לסנדרומים כמו: סטגנציית צ'י, דם או לחות. הסינים אכן ידעו על איבר כיס המרה ועל יכולתו לייצר אבנים, אך לא ייחסו את הסמפטומים הנ"ל אל הימצאות האבנים.

בספר חומרי המרפא Shennong ben cao jing (נכתב בשנת 100 לספירה) מתוארות אבני כיס המרה של שור (niu huang) כחומר מרפא. נראה שהמקור של השימוש באבני המרה כחומר מרפא הגיע מהודו במקור ורק בהמשך אומץ בסין¹. לאבני המרה של השור מיוחסת היכולת "לפתוח את פתחי הלב" ולטפל כיוצא מכך בסימפטומים כגון הזיות, עוויתות, איבוד הכרה במחלות חום ובנוסף לטפל בנפיחות באיזור הגרון והפה. השימוש בסממן המרפא בנפיחויות בפנים בא לידי ביטוי בפורמולה הידועה "Niu huang jie du pian"

שימושים נוספים בכיס המרה או בנוזל המרה ברפואה הסינית:

כיס מרה של נחש – לחיזוק הגוף ולטיפול בליחה.
כיס מרה של דב – לטיפול בפציעות, בעיקר בגב.

בנוזל המרה של הדב ניתן למצוא בכמויות גדולות יחסית את מלח המרה המרכזי אשר משמש ברפואה המערבית לשם המסת אבני המרה – חומצה אורסודאוקסיכולית (urso = bear) החומר הרפואי אשר בשימוש אינו מיוצר ישירות מנוזל המרה של הדב. בסין המודרנית משמש נוזל המרה של הדב, בשילוב עם yu jin ו- yin chen hao (תרגום: curcuma and capilaris) לטיפול בדלקת בכיס המרה ולאבנים בכיס המרה.

לרופאים הסינים המוקדמים היה ידע נרחב על כיס המרה, על אבני כיס המרה ועל שימושים רפואיים שונים בנוזל ובכיס המרה לטיפול במחלות שונות ועם כל זאת, מקורות קדומים של הרפואה הסינית אינם מציינים טיפול באבני המרה של אדם. עם זאת היתה לסינים ההבנה שכיס המרה אוצר ומשחרר את נוזל המרה בזמנים קבועים. ב"סקירה על תפקודי הכבד וכיס המרה"² מוסבר:

"הכבד מייצר ומשחרר את נוזל המרה בעזרת צ'י הכבד העולה על גדותיו, הנוזל נשלח אל כיס המרה אשר מאחסן אותו. הפעולה של ייצור והפרשת נוזל המרה הן שתיים מהפעולות החשובות ביותר של הכבד. אם ישנה הפרעה באחת מפעולות אלה עלולים להיווצר: צהבת, טעם מר בפה, הקאה של נוזל מרה, כאב או אי נוחות תחת הצלעות, כאב בטן ואכילה מועטה.

חסימת בצ'י הכבד היא תוצאה של חוסר יכולת הכבד לייצר זרימה חלקה של צ'י. בעיה זו מוגדרת כחוסר איזון בתפקוד הצ'י וליתר דיוק כחסימה בצ'י או סטאזיס צ'י. האטיולוגיות למצב זה יכולות להיות: טראומה רגשית, חדירה של פתוגן חום ולחות או חוסר בדם הכבד. חסימה בצ'י הכבד והסתבכותו מתבטאת בעיקר בדיכאון, הפרעה בתפקוד הצ'י, וחוסר יכולת לייצר מרה.

כל הפרעה בייצור או הפצת נוזל המרה יכולה להשפיע גם על הפיזיולוגיה של הטחול, הקיבה והמעיים אשר בתורם יכולים לגרום להפרעות בתפקוד הצ'י ולפעילות רגשית מוגברת."

במילים אחרות, ייצור והפצת נוזל המרה הם תוצאה של זרימה חלקה של צ'י הכבד. עימדון בצ'י הכבד, אשר נגרם בשל דיכאון נפשי, מוביל לזרימת מרה לקוייה. כשזרימת המרה לקויה זה עלול להפריע לתפקוד הכללי של הצ'י בגוף ובכך להפרעות שונות נוספות, גם נפשיות, אשר בתורן מחזקות את הדפוס של עימדון הצ'י. זרימת נוזל מרה לקוייה עלולה לגרום להיווצרות אבנים.

ידע מודרני על אבני כיס המרה הסמפטומים שלהן והסיבה להיווצרותן

כיס המרה הוא איבר בצורת אגס אשר נמצא מתחת לכבד באיזור הימני של הבטן. הוא מחובר לכבד דרך צינורות המרה. נוזל המרה מיוצר בכבד ללא הרף ומופרש אל כיס המרה. נוזל המרה עשוי ברובו מכולסטרול ומתערובת של חומרים שומניים דומים לכולסטרול הנקראים חומצות מרה. החומצות העיקריות הן: Cholic ו – Desoxycholic. בנוסף נוזל המרה מכיל בילירובין (תוצר פירוק של המוגלובין). חומצות המרה משתלבות עם מינרלים, כגון נתרן וסידן ליצירת מלחים ניטרליים.

בזמן האכילה ובתנאים פיזיולוגיים רגילים, כיס המרה אוסף בהדרגה את המסה שנשאבת מהכבד ומתרחב כדי לאצור בתוכו את נוזל המרה, לאחר מכן, הוא משחרר את מרבית המרה שאסף אל תוך התריסריון (החלק העליון של המעי הדק) דרך צינור המרה. נוזל המרה משתלב בתריסריון עם מזון אשר התחיל קודם לכן את תהליך העיכול: עמילנים המתעכלים במהלך לעיסה, חלבונים המתעכלים על ידי ערבוב עם חומצות הקיבה. בתריסריון, נוזל המרה מסייע, בעזרת ליפאזים מהלבלב, למוסס שומנים במזון בכדי להפוך את עיכולם לקל יותר. כאשר קיימת הפרשת המרה איננה תקינה, עיכול השומן יכול להתאפשר על ידי מתן מלחי מרה הניתנים כתוסף מזון. בדרך כלל מינון המלחים יהיה כ-300 מ"ג עם כל ארוחה.

המנגנון המדויק של היווצרות אבני המרה אינו ידוע אך מעריכים כי הפתולוגיה מתרחשת בעיקר כאשר יש זרימת מרה לקוייה או עצירה של תנועת הנוזלים בכיס המרה. כאשר במשך תקופה ארוכה זרימת המרה לקוייה, כולסטרול עלול להתחיל להתגבש לצורת אבן. סברה נוספת היא שכולסטרול המיוצר באופן לקוי בכבד מוביל בהמשך להתגבשות מואצת יותר של נוזל המרה ולאבנים בכיס המרה.

אבני מרה מורכבות בעיקר מכולסטרול ומסידן (סידן מהסוגים bilirubinate או palmitate). האבנים עשויות להיות רכות (יותר כולסטרול) או קשות יחסית (יותר סידן). לפעמים מוצאים מספר גדול של אבנים דביקות קטנות, או רק אבן אחת גדולה וקשה. נוכחות של אבנים עשויה להיות מלווה בדלקת של קיר כיס המרה (Cholecystitis). הדלקת יכולה לעודד היווצרות אבנים ולהפך, אבנים עשויות לגרום לדלקת שכזו. כל אחד מהמצבים מחמיר את מצבו של השני.

אבני מרה בדרך כלל מאובחנות כאשר הן מייצרות סימפטומים ברורים. רק כמחצית מהאנשים עם אבני מרה חווים סימפטומים משמעותיים. כאב עוויתי באיזור שמתחת לצלעות של הבטן הימנית הוא אחד הסימפטומים הידועים ביותר המעיד על הימצאות של אבני מרה אשר מוביל לאשפוז מיידי במקרים רבים (colic pain). הכאב קורה בגלל כיווץ כיס המרה, אשר נמשך בדרך כלל כמה דקות עד כמה שעות ולהקרין לאיזורים אחרים בבטן. ארוחה שומנית עלולה לגרום להופעה של כאב שכזה, אשר יכול להיות מלווה בנפיחות בטנית, בחילות או הקאות. אם דרכי המרה נחסמות על ידי אבן, נוזל המרה יעלה אל הכבד ובהמשך אל זרם הדם, החולה יסבול מצהבת והצואה תהפוך לבנבנה בגלל שהיא תחסר את הבילירובין שאחראי על צביעתה. הצהבת תלווה לעיתים קרובות בחום ובבחילה.

במקרים של דלקת קיר כיס המרה, יורגש כאב עמום וקבוע במקום הכאב העוויתי המתואר לעיל, עם זאת, הכאב עלול להיות חמור יותר מידי פעם ובדרך כלל ישאר באיזור הבטן הימנית העליונה ללא הקרנות לאיזורים אחרים. בנוסף, במקרה של דלקת כיס המרה, עלולים להיות חום ובחילה.

הופעה פתאומית של הסימפטומים היא ככל הנראה אינדיקציה כי אבני מרה יוצרו לאחרונה או גדלו משמעותית לאחרונה. אם אבני המרה אינן מניבות סימפטומים ניכרים כאשר הן מיוצרות לראשונה, יתכן כי במשך שנים רבות האדם לא ידע כלל כי קיימות אבנים בכיס המרה. במקרים רבים אנשים ללא סמפטומים מגלים את אבני המרה שלהם רק אם ביצעו בדיקת אולטרה סאונד עבור תלונות אחרות. רוב החולים האסמפטומטיים ירגישו בשלב כל שהוא בחייהם את הכאב העוויתי הידוע מכיוון שהפתולוגיה מתקדמת כל הזמן והחסימה בזרימת המרה גדלה.

הסכנה העיקרית בהיווצרות אבני מרה היא חסימה של צינור המרה, חסימה שכזו עלולה להוביל בתורה לדלקת לבלב חריפה אשר מהווה מצב מסכן חיים. פתולוגיה קשה נוספת אשר יכולה להתפתח מהימצאות אבני מרה היא כולנגיטיס (Ascending Cholangitis) – זיהום של צינורות המרה בתוך הכבד. הזיהום ילווה בכאב חזק באיזור כיס המרה ולרוב מצב זה יסתיים בכריתת כיס המרה.

גורמים המעלים את הסיכון להיווצרות אבנים בכיס המרה

אבני כיס המרה נוצרות בדרך כלל אצל אנשים אשר עובדים בישיבה וניזונים מדיאטה עשירה בשומנים ונמוכה בסיבים. בדרך כלל האבנים מתהוות במשך שנים אך לעיתים ישנם תהליכים אשר מאיצים את היווצרותם. שני המצבים ידועים אשר מגדילים באופן משמעותי את הסיכון להיווצרות אבני מרה וצמיחתם הם:

ירידה משמעותית במשקל – בדרך כלל אצל אנשים אשר מבצעים דיאטת "כסאח" מסוג זה או אחר.
הריון – נשים אשר נכנסו להריון מספר פעמים נמצאות בקבוצת סיכון גבוה להיווצרות האבנים.

מצבים נוספים אשר מעלים את הסיכון להיווצרות האבנים:

ניתוחים ובעיקר ניתוח בטן אשר ניתנת בו הזנה תוך ורידית.
טיפולים אלטרנטיביים לאבני מרה – יכולים לגרום לעצירה בזרימת המרה או להידלקות של כיס המרה ובכך להיווצרות אבנים נוספות.
שימוש בתרופות שמורידות רמות כולסטרול – בעיקר תרופות מסוג: fibrates או somatostatin analogue octreotide.
נשים – נשים נמצאות בקבוצת סיכון מוגבר לייצור אבני מרה מאשר גברים, בעיקר נשים אחרי גיל 40.

הפרופיל הטיפוסי אשר מעלה את הסיכון להיווצרות אבני כיס המרה הוא: אישה, בת 40, שעברה יותר משני הריונות והשתתפה בתכנית להורדת משקל לאחרונה.

קפה הוא חומר אשר מעודד זרימת מרה והשילוב של הורדת משקל מהירה והורדתו מהתפריט יכולים להאיץ היווצרות של אבנים. מטפלים ברפואה טבעית ותזונאים, אשר נותנים המלצות תזונה לירידה מהירה במשקל כדאי ויזהרו מלתת את ההוראה להפסיק לצרוך קפה אצל אנשים עם משקל עודף כחלק מהנחיותיהם.

מקורות:

1) Hong-Yen Hsu, et al., Oriental Materia Medica: A Concise Guide, 1986 Oriental Healing Arts Institute, Long Beach, CA.

2) Cheung CS and Belluomini J (translators), The liver and gallbladder, Journal of the American College of Traditional Chinese Medicine 1983; (2): 30-44.

בחלק הבא של המאמר נתאר את הטיפול הסיני המסורתי באבנים בכיס המרה באמצעות צמחי מרפא ודיקור סיני.