טיפול בהקאות על פי הרפואה הסינית

חלק א – אבחנות שונות להקאות

שרון בנרף מוזס

הקדמת המתרגמת: מטופלים רבים סובלים מ'תנועת קיבה עולה'. התנועה העולה יכולה להתבטא בריפלוקס (עליית תוכן הקיבה), הקאות, בבחילות, בגיהוקים, בשיהוקים ובצרבות… בקיצור, כיף חיים :). בעידן הנוכחי רבות מהתופעות הנ"ל מיוחסות לנוכחות מוגברת של החיידק הליקובקטר פילורי, אך לחלוטין הוא אינו הסיבה הבלעדית להופעתן. הכתבים הקלאסיים של הרפואה הסינית עסקו באבחנות האפשרויות השונות למצבים אלו, ובהתאם לאבחנה כמובן מתקבל הטיפול המומלץ.

המאמר Understanding vomiting from the perspective of traditional Chinese medicine, סוקר את הספרות הסינית הקלאסית באשר לאבחנות ולטיפולים המוצעים ומתמקדת בעיקרו בצמחי מרפא ובנקודות דיקור. כמובן שכאשר אנו מטפלים בקליניקה במצבים אלו של הקאות ושאר אי סדירות בקיבה, העבודה עם המטופל נוגעת קודם כל בהרגליו התזונתיים ובאורחות חייו, ונתמכת על ידי צמחים, דיקור ומגע.

המאמר פורסם בכתב העת APM – Annals of Palliative Medicine (שמות החוקרים Yang Ling¹, Dan Yang², Wenlong Shao³ ) ומתורגם כאן עם ברכת המערכת.

הקדמה

הקאות הנן תופעה נפוצה בקליניקה, המתארות יציאה מאיזון של ההומיאוסטזיס (שיווי המשקל הפנימי) וזרימה הפוכה של הצ'י בקיבה, כלפי מעלה, המתבטאת ביציאה של תוכן מן הקיבה אל הפה והחוצה.

סוגי 'הקאות':

מטפלים ברפואה סינית מסורתית לרוב מחלקים את היחס לבחילות / להקאות לכמה קטגוריות:

הביטוי הסיני Ou (הקאות vomiting) מתייחס למצב בו אוכל מעוכל משתחרר באנחה.

הביטוי הסיני Tu (פליטה spewing) מתייחס רק למצב של פליטת אוכל.

הביטוי הסיני Gan Qu (גירוי להקאה ללא הקאה retching – לדוגמא כאשר מריחים לא נעים – הערת המתרגמת) מתאר מצב אחר, שונה מהשניים הקודמים.

מאחר וקשה להבחין בין שני הביטויים הראשונים, לרוב מתייחסים לשניהם כ- 'הקאות'.

למרות שלמצב השלישי Gan Qu התבטאות מובחנת, יש לו אבחנה וטיפול דומים לשניים הראשונים, ולכן גם הוא 'מסונף' לתפיסה הנרחבת של 'הקאות'.

הקיבה

תפקידה העיקרי של הקיבה, הממוקמת במחמם המרכזי הוא קבלת המזון והנוזלים, ועל הצ'י שבה לזרום כלפי מטה.

מגוון מצבים לא רצויים, המקושרים לגורמים סביבתיים, תזונה, בריאות מנטאלית, או עקה פיסית עלולים לדחוק בקיבה, להביא ליציאתה משיווי המשקל שלה ועל ידי כך להוביל להקאות.

על אף שהקאות מקורן בקיבה, השורש לסמפטום מתייחס לא רק לקיבה אלא גם לכבד או לטחול. (הערת המתרגמת: ברפואה המערבית הטחול משוייך למערכת הדם והלימפה, בפרספקטיבה הסינית יש לו גם מקום של כבוד במערכת העיכול, בהפיכת המזון לצ'י – לחיוניות).

זרימת הצ'י המאוזנת והיורדת מטה, אשר בקיבה תלויה בטחול המביא איתו שינוע והתמרה של צ'י והעלאת צ'י טהור, ובכבד האחראי על הנעה ועל זרימת צ'י חלקה.

מכאן, אם הטחול נכשל בשינוע בריא, נפגע שיווי המשקל בקיבה והיא יוצאת מאיזון.

בדומה, אם הכבד נכשל בפיזור הצ'י, ישנו כאוס בתנועתיות – דבר המוביל גם הוא ליציאת הקיבה מאיזון. שני התרחישים הנ"ל עלולים להוביל להקאות.

סוגי הקאות

בהתייחס לגורמים הנ"ל, ניתן לחלק את ההקאות לשני מצבים:

מחוסר לעודף

גורמים פיסיים (גורמים סביבתיים, תזונה, ליחה והצטברות נוזלים, תקיעות צ'י) אשר מפרים את שיווי המשקל בקיבה ומתבטאים בהקאות (ובאפשרויות לביטויים נוספים המעידים על חולשת צ'י/ חולשת יין/ חולשת יאנג) המונעים מהקיבה הזנה, לחלוח ושימור עצמי המובילים לפגיעה בצ'י הקיבה, זרימה הפוכה ולבסוף גם הקאות.

באופן כללי, אם לאדם 'טחול חלש', וקיבתו מאותגרת ע"י תזונה לא מתאימה, הנ"ל יפתח ליחה אשר תובלי לבסוף להקאות. זהו מצב אשר מותמר מ'חוסר' ל 'עודף'.

מעודף לחוסר

לחלופין, אדם אשר חולה ומקיא בקביעות במהלך תקופה ממושכת, עלול לפגוע בטחול או בקיבה, ולהחליש את צ'י המחמם המרכזי. זהו מצב אשר מותמר מ'עודף' ל 'חוסר'.

מצבים משולבים

מטופלים לרוב חווים מכניזם מורכב המשלב מצבי 'עודף' ו'חוסר' במקביל. עם זאת, בין אם גורמים חיצוניים ובין אם טחול חלש, החלישו את הקיבה, ההבנה הבסיסית של הקאות היא יציאה משיווי משקל וזרימת צ'י הפוכה בקיבה.

למרות שנהוג לייחס הקאות כנובעות מטחול וקיבה מוחלשים, התצפיות הקליניות מעידות על מכניזמים נוספים, המיוחסים לאיברים שונים כגורם לסיבה אשר הובילה לבסוף לפגיעה בקיבה ולהקאות. מכאן, שישנה חשיבות רבה לאבחנה המבדלת ולהבנת הגורמים והנסיבתיות, כאשר ניגשים לטפל בנושא.

אם ההקאות נובעות ישירות מאיזון הטחול והקיבה, הטיפול ייתחס לאיזון חום-קור ואיזון עודף-חוסר וכך ייגע גם בשורש וגם בהרגעת הסימפטום. מנגד, אם ההקאות נובעות מאיברים אחרים – יש לברר לעומק מה המקור בטרם ניגשים לטיפול, על מנת לטפל גם בשורש.

הגדרה ואבחנה של הקאות על פי הרפואה הסינית המסורתית

'ספר הרפואה הפנימית' של הקיסר הצהוב מתאר בצורה מקיפה ושיטתית את היחסים בין האדם לטבע, דרך תאוריות העוסקות בגוף האדם ובפתולוגיות האפשריות בו, באבחנה, בטיפול, במניעה, ובתחזוקת הבריאות.

ספר זה , אשר הניח את היסודות לצמיחתה של הרפואה הסינית המסורתית, מכיל תכנים ותיעוד העוסקים בהקאות. למעשה, זוהי הספרות הרפואית הראשונה בה מתועדת המילה 'הקאות' , וכפי שמצויין ב- Su Wen ('ספר השאלות הפשוטות' : מסה על אבחנת דופק) 'הקאות הנו מצב המופיע לאחר אכילה, כאשר האוכל ממלא את הקיבה ומוצף החוצה ממנה'¹.

בתום שלטונה של שושלת חאן המזרחית בסין, הרופא Zhang ZhongJing השלים שתי עבודות אשר הן אבני דרך ברפואה הסינית:

דיון במחלות קור
מרשמים חיוניים של ארון הזהב

Treatise on Cold Pathogenesis and Miscellaneous Diseases and Essential Prescriptions of the Golden Coffer

עבודתיו אלו היו מבוססות על מורשת הספרות הרפואית אשר קדמה לו (כולל ספר הרפואה הפנימית), בשילוב הידע השיתופי שהצטבר בקהילות הרפואיות באותה עת, כמו גם נסיונו האישי.

הספר הראשון דן במחלות קור דרך 'שש השכבות', ובוחן מחלות נוספות בהתייחס למצב האיברים. כך, הוא מיישם באופן מעמיק את עקרונות האבחנה, הכוללים הגיון, מתודולוגיה (שיטתיות), תפיסה ותרופה. ככזה, ספר זה מהווה את יסודות האבחנה המבדלת ברפואה הסינית.

ספר זה מחלק את ההקאות לקטגוריות רבות, כולל: פליטה, הקאה, רצון להקיא, הקאה אינטנסיבית, הקאה וזרימה הפוכה בקיבה, הקאה ושלשול, פליטה של מוגלה ודם, פליטת קצף (רוק מוקצף), פליטה של תולעים עגולות והיפוך קיבה.

מצבים אינדיבידואליים אלו גם מובדלים זה מזה בהתאם למצבו הרגשי של המטופל, עיתוי ההקאה, סימפטומים נלווים, ואופיו של התוכן הנפלט.

לדוגמא, retching – Gan Qu, מתייחס למצב הדוחף את המטופל להקיא, למרות שאינו יכול. היפוך קיבה מתייחס למטופלים האוכלים ומיד מקיאים, מצב עיקש של קלקול קיבה.

פליטה של מוגלה ודם מתייחסת להקאת דם הכוללת גם מוגלה, פליטת רוק מוקצף מתייחסת למצב בו למטופל יש כמות רוק אדירה בפיו, או שהוא מקיא רוק מוקצף. פליטת תולעים עגולות מתייחסת למצב של פליטת תולעים טפיליות החוצה.

קהילת המטפלים ברפואה הסינית המסורתית קיבלה על עצמה את החלוקה הנ"ל.

הקאה לעומת 'היפוך קיבה'

גם הקאה וגם 'היפוך קיבה' שתיהן מחלות המשויכות ליציאה מאיזון של הקיבה, ולזרימה הפוכה (עולה) של צ'י. כמו כן, בשני המצבים מופע של פליטת מזון. אך, היפוך קיבה נובע מחולשה וקור בקיבה ובטחול; ישנה חולשה בצ'י ובאש הקיבה, חולשה אשר הופכת את הקיבה לבלתי מסוגלת לעכל אוכל, דבר המוביל לתופעה עקבית של אכילה ואז הקאה.

במקרים רבים המטופל לא מרגיש נינוח עד אשר תוכן הקיבה משוחרר². בהשוואה – הקאה מאופיינת ע"י אנחה ופליטת תוכן הקיבה, והיא נגרמת ע"י זרימה הפוכה של צ'י הקיבה. שורש של תופעה כזו יכול להיות גורמים סביבתיים לא רצויים, תזונה, בריאות מנטלית, קיבה חלשה. גורמים אפשריים אלו ניתנים לזיהוי ולאבחנה בקלות.

הקאה לעומת דיספגיה (הפרעה בבליעה)

הקאה ודיספגיה – לשתיהן סימפטומים של פליטת תוכן. אך הקאה מאופיינת ע"י אכילה נורמלית והקאות באקראי, כאשר בדיספאגיה ישנם קשיי בליעה המתוארים כצורך 'להכריח' את הגוף לבלוע – אחרת המזון לא ייכנס כלל לושט ומיידית ייפלט החוצה. כתוצאה מכך המטופל מוותר על אכילה.

כפי שמתואר ב- Volume IV of Comprehensive Medical Knowledge by Zhao Xianke : "אלו הסובלים מדיספגיה רעבים ורוצים לאכול. אך יש להם קשיי בליעה בין הגרון לסרעפת – מעל לקיבה. לפני שאוכל יוכל להיכנס על המטופל לסלק ליחה ורוק"². כמו כן, הקאה באופן כללי היא מצב מתון בעל משך קצר ופרוגנוזה טובה יחסית, בעוד שדיספגיה הרבה פעמים נובעת מפגיעות פנימיות, מראה סימפטומים חריפים יותר, משך מחלה ארוך יותר ופרוגנוזה חלשה יותר.

זיהוי תוכן התפליט

תסמינים של הקאה יכולים להיות מחולקים לקטגוריות : קור, חום, חוסר ועודף בהתאם לעקבות ולניחוח של תוכן ההקאה. אם התוכן מכיל חומציות רבה, תוכן רקוב וריח לא נעים, המטופל כנראה סובל מסטגנציה, תקיעות בעיכול הגורמת לאוכל להרקיב בקיבה.

אם ההקאה היא מרירה, נוזל צהוב: המטופל כנראה סובל מחום בכיס המרה – אשר פגע בקיבה והוציא אותה משיווי המשקל שלה.

אם ההקאה מכילה נוזל חומצי ירקרק: המטופל כנראה סובל מחום בכבד ,אשר החליש את הקיבה וגרם לזרימת צ'י הפוכה אצלה.

אם ההקאה מכילה ליחה עכורה ורוק: המטופל כנראה סובל מליחה ונוזלים החוסמים את מעבר האוכל וכתוצאה מכך נגרמת זרימת צ'י הפוכה.

אם ההקאה מכילה נוזל צלול: המטופל כנראה סובל מחולשה של צ'י הקיבה ואינו מצליח לעכל את המזון בצורה מיטבית.

פתוגנזה של הקאות

ב'ספר הרפואה הפנימית' נטען כי פתוגנזה של הקאות מקורה בעודפי חום מן היאנג העולה. מצויין ב'שאלות הפשטות- מסה על תאוריות גדולות בעלות חשיבות אמיתית': "חום יאנג עודף, מורכב מזרימה מאסיבית של צ'י צלול/ טהור- מוביל להקאה מרה"¹.

הסיבה הכללית לסימפטום זה היא יציאה משיווי המשקל של הקיבה וזרימה הפוכה, עולה, של צ'י. הביטוי לכך יכול להיות עודף או חסר. גורמים חיצוניים לא רצויים, תקיעות מזון, ליחה והצטברות נוזלים, צ'י כבד החוסם את צ'י הקיבה יוצרים את מופע העודף. מצבים אלו מובילים להפרעה ואי סדירות בזרימת הצ'י ולבסוף להקאה.

קיבה חלשה עם עודף ביין גורמת למופעי החוסר. כתוצאה מכך הקיבה סובלת מתפקודיות חלשה ויוצאת מאיזון. סוג זה יכול להתחלק לתת סוגים של חולשת יין וחולשת יאנג. בכללי, עודף מאפיין שלבים מוקדמים של מחלה. אך אם מטופל חווה הקאות ממושכות, הפוגעות בקיבה ומחלישות אותה, מצב זה מותמר ממצב עודף למצב חוסר. לחלופין ישנם מטופלים בעלי היסטוריה ארוכה של קיבה חלשה, אשר יכולה להוביל לסמפטומים מעורבים, אם הקיבה נפגעת בצורה עקבית מהנוזלים והמזון.

שרון בנרף מוזס – מרצה ומטפלת ברפואה סינית עתיקה (דיקור, צמחים, טווינא, תזונה סינית מקרוביוטית). מרכזת תחום גסטרו בקליניקת המרכז לרפואה מסורתית.

בבליוגרפיה – לכל חלקי המאמר

Wang B, eds. Yellow Emperor’s Inner Classic. Plain questions. Beijing: People’s Medical Publishing House, 1963.
Zhao XK, eds. Comprehensive Medical Knowledge. Beijing: Academe publishing house, 2005.
Shang ZJ, eds. Collation and annotation of Shen Nong’s Herbal Classic. Beijing: Academe publishing house, 2008.
Sun SM. eds. Thousand-Golden-Prescriptions. Beijing: People’s Medical Publishing House, 1982.
Xu HW, Zhang H. Study on Kidney-based treatments for vomiting. Shan Xi Zhong Yi Xue Yuan Xue Bao 1997;20:16-7.
Li R. Understanding of Kidney-based treatments for vomiting. Zhen Jiu Lin Chuang Za Zhi 1996;12:8-9.
Li XC. Synecdoche of Lung-based treatments of vomiting. Guang Ming Zhong Yi 1998;13:38-9.
Liu XD. Three Lung-based treatments of vomiting and hiccup. Jiang Xi Zhong Yi Yao 1998;29:26.
Cao HB, Zhou MS. Understanding of liver-based treatments for vomiting. Shan Xi Zhong Yi 1992;8:35.
Zhang ZX. Analysis on 30 case of liver-based treatments for vomiting. Gan Su Zhong Yi 2006;19:30.
Yin WX, Yin KW. Antiemetic effects of Panax notoginseng on vomiting caused by brain concussion. Zhong Yi Za Zhi 1994;35:135.
Zhang LY. Antiemetic effects of extract of ginger (EG) in rats of kaolin pica models. Zhong Guo Yi Yao Zhi Nan 2008;6:23-5.
Zhao DX, Yang ZH, Li M, et al. Anti-emetic effects of ginger on a nausea model of mink. Chin Pharm Affairs (Chin) 2006;10:601-4.
Zhang ZS, Zhang SW, Cui C. Effect of Rhizoma Acori Graminei on treatment of neural vomiting. Zhong Yi Za Zhi 1996,37:711-2.
Wang GD, Yang XD. Pharmacology of Pinellia ternata. Guo Wai Yi Xue Zhong Yi Zhong Yao Feng Ce 1985;7:24-5.
Xiao PG. Modern Chinese Material Medica. China: Chemical Industry Press, 2002.
Wu H, Cai BY, Rong GX, et al. Impact of Pinellia ternata prepared with ginger on function of gastrointestinal tract. Zhong Guo Zhong Yao Za Zhi 1994;19:535-7.
Li JW, Yu YA, Cai JF, et al. Dictionary of Traditional Chinese Medicine. China: People’s Medical Publishing House, 1995.
He YQ. The usage of Fructus forsythia for treatment of vomiting. Shan Xi Yi Yao 2001;17:41.
Long SZ, Zheng MZ, Lin MJ. Clinical Study of Lemon for Relieving a Vomit after Operation. She Zhi 2007;19:116-7.
Chen WY. Clinical observation of lemon for prophylaxis and treatment of postoperative nausea. Nan Fang Hu Li Za Zhi 1996;3:32.
He YZ. The active component screening of Alpinia Kasumadai using for arresting vomiting. Guo Wai Yi Xue Zhong Yi Zhong Yao Fen Ce 1999;21:61.
Zhang XK, Li JM, Zhang XX, et al. Therapeutic efficacy of Radix clematidis for nausea and vomitting after chemotherapy. Shan Xi Yi Yao Za Zhi 1989;18:283.
Chen Di, He R, Li CJ. Study of active components of Galangal on analgesia and arresting vomiting. Guang Zhou Zhong Yi Yao Da Xue Xue Bao 2001;18:240-2.
Yang ZH, Zhao DX, Hou HY, et al. Antiemetic effects of extract of capsicum on emesis in three rat models of kaolin pica. Zhong Guo Xin Yao Za Zhi. 2007;16:1682-4.
Yang H. Study of active components of Lanxiang (a kind of herb) on arresting vomiting. Guo Wai Yi Xue Zhong Yi Zhong Yao Fen Ce 1998;20:61.
Huang DJ, Sun ZC. Acupuncture therapy featuring zhongkui acupoint on 84 cases of neural vomiting. Zhen Jiu Lin Chuang Za Zhi 2000;16:49-50.
Fan BC. An observation on acupuncture treatment of 13 cases of psychogenic vomiting. Shang Hai Zhen Jiu Za Zhi 2004;23:44-5.
Qin XJ. The clinical observation on acupuncture Neiguan point of 104 cases of vomiting caused by drug abortion. Bei Jing Zhen Jiu Gu Shang Xue Yuan Xue Bao 1997;4:21.
Liang DY, Li Z. Metoclopramide acupoint treatment of 34 cases of vomiting after radiotherapy. Qi Lu Zhong Liu Za Zhi 1994;3:76-7.
Cui MQ, Yang XJ. Effect of point injection of Metoclopramide plus Vitamin B6 on chemotherapy induced nausea and vomiting. Guang Dong Yi Xue Yuan Xue Bao 2001;19:312.
Cheng CH, Wu JD, Yao WZ. Curative effect observation of injection therapy for vomiting in Bilateral Zusanli points and Neiguan points. Zhong Yi Yao Yan Jiu 2001;17:33.
Shi XJ. The opsonization and treatment effect of medicined diet on gastrointestinal reaction after chemotherapy for tumor. Gan Su Zhong Yi 2009;22:36-7.